姓 名 | 性别 | ||
身份证号 | 初中毕业 学 校 | ||
序号 | 疾病名称 | 有 | 无 |
1 | 心脏病（包括已手术的） | ||
2 | 脑血管畸形 | ||
3 | 肺炎 | ||
4 | 支气管哮喘 | ||
5 | 血液系统疾病 | ||
6 | 癫痫 | ||
7 | 肾炎、肾病综合症 | ||
8 | 高血压 | ||
9 | 精神类疾病 （如有请写清楚病名） | ||
10 | 其他疾病（请写具体） | ||
考生签字 | |||
说明：请打印后填写，参加考试时上交。凡有上述疾病的考生要如实填写，如瞒报疾病仍参加体育考试，出现意外事故，责任由考生本人负责。
特异体质告知保证书下载请点击
滕州一中2025年体育专业生招生考试学生特定疾病、特异体质告知保证书.doc
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